Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты (образец заполнения)
Cкачать образец документа «Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты (образец заполнения)»Образец
_________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть) 2. Адрес места жительства: __________________________________________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания) ---------------------------------------------------- ¦Наименование ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦документа, ¦ ¦выдачи ¦ ¦ ¦удостоверяющего¦ ¦ ¦ ¦ ¦личность ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------+---------+-----------+ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦Номер документа¦ ¦рождения ¦ ¦ +---------------+------------+---------+-----------+ ¦ ¦ ¦Место ¦ ¦ ¦Кем выдан ¦ ¦рождения ¦ ¦ ----------------+------------+---------+------------ 3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон) ---------------------------------------------------- ¦Наименование ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦документа, ¦ ¦выдачи ¦ ¦ ¦удостоверяющего¦ ¦ ¦ ¦ ¦личность ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------+---------+-----------+ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦Номер документа¦ ¦рождения ¦ ¦ +---------------+------------+---------+-----------+ ¦ ¦ ¦Место ¦ ¦ ¦Кем выдан ¦ ¦рождения ¦ ¦ ----------------+------------+---------+------------ ---------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ ¦ ¦ документа, ¦ ¦ ¦ подтверждающего¦ ¦ ¦ полномочия ¦ ¦ ¦ законного ¦ ¦ ¦ представителя ¦ ¦ +----------------+---------------------------------+ ¦Номер документа ¦ ¦Дата выдачи ¦ -----------------+---------------+------------------ В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. 4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату: 4.1. по категории ________________________________________________________ (указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату) в соответствии с Федеральным законом: ____________________________________ (указываются статьи, дата и N соответствующего федерального закона) 4.2. по категории ________________________________________________________ (указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату) в соответствии с Федеральным законом: ____________________________________ (указываются статьи, дата и N соответствующего федерального закона) ---------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+----------+---------+-------------------+ ¦ Дата ¦ Подпись заявителя ¦ -------------------------------+-------------------- ----------------------------------------------------- ¦ Данные, указанные в ¦ Подпись специалиста ¦ ¦ заявлении, +----------------------+ ¦ соответствуют документу, ¦ ¦ ¦ удостоверяющему личность ¦ ¦ +----------------------------+----------------------+ ¦ К заявлению прилагаю следующие документы: ¦ +---------------------------------------------------+ ¦ Перечень ¦ +---------------------------------------------------+ ¦1. шт.¦ +---------------------------------------------------+ ¦2. шт.¦ +---------------------------------------------------+ ¦3. шт.¦ +---------------------------------------------------+ ¦ ¦ ----------------------------------------------------- 5. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты. Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ________________________________________________ ---------------------------------------------------- ¦ ¦ Принял ¦ ¦ +-------------------------------+ ¦ Регистрационный ¦ Дата приема ¦ Подпись ¦ ¦ номер заявления ¦ заявления ¦ специалиста ¦ +------------------+---------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------+---------------+---------------- __________________________________________________________________________ (линия отреза) Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ____________________________________ ---------------------------------------------------- ¦ ¦ Принял ¦ ¦ +-------------------------------+ ¦ Регистрационный ¦ Дата приема ¦ Подпись ¦ ¦ номер заявления ¦ заявления ¦ специалиста ¦ +------------------+---------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------+---------------+----------------
Источник - "Социальные гарантии, предоставляемые семьям военнослужащих", "За права военнослужащих"
Похожие документы
- Заявление о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации
- Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
- Заявление о назначении пособия по беременности и родам
- Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
- Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
